Bureau 2

Nom	Téléphone mobile	Téléphone fixe	E-mail	Adresse	Type de l'adresse	Certification préparée	Date promotion SIPCA	Promotion numéro	Domaine d'intervention principal	Domaine d'intervention secondaire	Autre domaine d'intervention	Photo	Lien photo	Site Web	Décrivez votre activité	Etiquette 1	Etiquette 2	Etiquette 3	Etiquette 4	Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.	J’accepte la publication	Je demande à devenir adhérent de l'AFIC	Je règle ma cotisation par	Réglée pour	Approuvé ?	ID de l'entrée	Date de l'entrée	IP de l'utilisateur	Utilisateur
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